사고발생경위
망인(여/70대)은 2019년 12월 호흡곤란 및 의식소실이 발생하여 ◯◯병원에서 기관내 삽관 및 앰부배깅 상태로 신청 외 □□대학교병원으로 전원됨. 이후 시행한 검사상 대동맥판막협착증 및 관상동맥폐쇄(1VD)의 소견 등을 보여 수술적 치료를 위해 2020년 1월 피신청인 병원으로 전원함.
전원 4일 뒤 1차 수술(대동맥판막치환술 및 관상동맥우회로술)을 받았으나 인공판막의 수술 전 세균배양검사상 MSSA(메티실린 감수성 황색포도상구균)가 동정되었음(1차 수술 3일 뒤 결과 보고). 1차 수술 3일 뒤 13:40경 중환자실에서 병동으로 전동하였으나 15:20경 수술창상 드레싱 중 심정지가 발생하여 심폐소생술 시행 후 15:32경 자발순환 회복되었으며, 다음날 소변량 감소로 3일간 CRRT(지속적신대체요법)를 받았음.
이후 4회 시행한 혈액배양검사상 MSSA가 동정되다가 음전되었으나 이후에도 발열이 지속되었고, 2021년 2월 혈압저하, 대사성산증, 소변량 감소 등을 보여 승압제를 투여하며 CRRT를 다시 시작하였으며, 2차 수술(대동맥판막재치환술)을 받았으나 사망함.
사안쟁점내용
○ 진단 및 1차 수술의 적절성 ○ 1차 수술 후 치료의 적절성 ○ 2차 수술의 적절성 ○ 설명의 적절성
감정결과내용
망인(여/70대)은 2019년 12월 호흡곤란 및 의식소실이 발생하여 ◯◯병원에서 기관내 삽관 및 앰부배깅 상태로 신청 외 □□대학교병원으로 전원됨. 이후 시행한 검사상 대동맥판막협착증 및 관상동맥폐쇄(1VD)의 소견 등을 보여 수술적 치료를 위해 2020년 1월 피신청인 병원으로 전원함.
전원 4일 뒤 1차 수술(대동맥판막치환술 및 관상동맥우회로술)을 받았으나 인공판막의 수술 전 세균배양검사상 MSSA(메티실린 감수성 황색포도상구균)가 동정되었음(1차 수술 3일 뒤 결과 보고). 1차 수술 3일 뒤 13:40경 중환자실에서 병동으로 전동하였으나 15:20경 수술창상 드레싱 중 심정지가 발생하여 심폐소생술 시행 후 15:32경 자발순환 회복되었으며, 다음날 소변량 감소로 3일간 CRRT(지속적신대체요법)를 받았음.
이후 4회 시행한 혈액배양검사상 MSSA가 동정되다가 음전되었으나 이후에도 발열이 지속되었고, 2021년 2월 혈압저하, 대사성산증, 소변량 감소 등을 보여 승압제를 투여하며 CRRT를 다시 시작하였으며, 2차 수술(대동맥판막재치환술)을 받았으나 사망함.
손해배상책임내용
신청인의 주장: 치료비 및 위자료 등으로 금 70,000,000원을 주장